Comment choisir sa prévoyance individuelle ?

La garantie décès

Parmi les trois risques majeurs couverts par un contrat de prévoyance, le plus aisé à indemniser pour un assureur, quel qu’il soit, est probablement le risque de décès.

En effet, il « suffit » à l’assureur de constater le décès, à réception de l’avis de décès adressé par la famille du défunt. Selon les circonstances du décès, il peut y avoir quelques vérifications à mener, comme par exemple, un suicide qui interviendrait dans l’année qui suit la souscription du contrat et qui fait partie des exclusions légales prévues par le code des assurances (Article L132-7 du Code des assurances).

L’assureur pourra être amené également à vérifier le caractère accidentel du décès dès lors qu’un doublement du capital est par exemple prévu en cas de décès par accident. Attention à la définition des accidents faite par les assureurs, car elle doit prévoir une cause extérieure.

Par ailleurs, il ne faut pas confondre la garantie décès prévue dans un contrat d’assurance prévoyance avec la garantie obsèques présente dans un contrat de mutuelle santé ou bien assurée par un contrat dédié au paiement des frais d’obsèques.

Par ailleurs, la garantie décès est associée systématiquement à la PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie appelée par certains assureurs IAD = Invalidité Absolue et Définitive). Cette garantie se distingue de l’invalidité permanente totale ou partielle par le fait que la PTIA requiert l’assistance d’une tierce personne dans les actes de la vie quotidienne (se lever et se déplacer seul, se laver, s’alimenter seul…). Il s’agit d’ailleurs des critères communément admis dans le cadre d’un contrat dépendance.

Au même titre que la garantie décès, la garantie PTIA est relativement « simple » à appréhender par l’assureur, puisque le sujet est malheureusement et tristement binaire : l’assuré nécessite-t-il l’assistance d’une tierce personne ou non ?

Si la réponse est oui, le contrat versera le capital prévu en cas de décès, au titre de la PTIA.

La garantie Incapacité Temporaire Totale (ou partielle)

Ce risque fréquent, mais peu « grave », comparativement au risque d’invalidité, est communément appelé arrêt de travail. Que vous soyez salarié d’une entreprise ou bien travailleur indépendant (TNS*, artisan, commerçant, profession libérale, réglementée ou non), vous êtes concerné par ce sujet.

La garantie Incapacité Temporaire de Travail (ITT), comme son nom l’indique, a vocation à être temporaire et à durer quelques jours, voire quelques mois. Bien entendu, si cette ITT doit se prolonger, que ce soit à la suite d’une maladie ou d’un accident, pendant un an, voire deux ou trois années, les conséquences financières pour l’assuré ne sont pas les mêmes. C’est pourquoi il vous faudra être vigilant et vérifier si votre contrat épouse les contours de l’indemnisation prévue par votre régime obligatoire.

En effet, que vous soyez TNS (travailleur non salarié), commerçant, artisan (et donc ressortissant du SSI) ou bien médecin libéral ou encore chirurgien-dentiste, votre régime obligatoire fonctionne différemment. Il faut donc que votre contrat de prévoyance soit au diapason.

Mais globalement, là encore, les assureurs ne sont pas trop à la peine pour verser le montant des indemnités journalières prévu au contrat d’assurance prévoyance. Dès lors qu’ils reçoivent le certificat d’arrêt de travail émis par le médecin, et qu’ils ont qualifié le caractère accidentel ou maladie de l’arrêt, l’indemnisation peut démarrer.

Les points de vigilance à observer au sujet de cette garantie sont les principalement les suivants :

La franchise prévue au contrat est-elle adaptée à la réalité de votre activité ? En effet, bien souvent les franchises sont courtes, voire très courtes, alors que plus l’intervention de l’assureur est précoce et plus le tarif est élevé.

La franchise en cas d’hospitalisation est-elle soumise à un nombre de nuitées précises ? Que se passe-t-il lorsqu’il n’y a qu’une intervention chirurgicale en ambulatoire et pas de nuitée ? Est-ce que le contrat fonctionne et si oui, sous quelles conditions ?

La prise en charge de la reprise partielle d’activité, appelée généralement mi-temps thérapeutique, n’est pas toujours prévue par les contrats de prévoyance. Phénomène plus récent, de plus en plus de médecins délivrent des arrêts de travail partiels voire même des arrêts de travail initiaux à temps partiel, ceci afin de ne pas rompre totalement le lien social que constitue l’activité professionnelle. Or, la plupart des contrats d’assurance prévoyance du marché, dès lors qu’ils indemnisent le mi-temps thérapeutique, ne le font pas dans le cas où l’arrêt de travail initial n’est pas total. Il convient donc de privilégier les contrats les plus protecteurs en la matière.

La couverture des pathologies d’origine disco vertébrale et/ou du psychisme. En effet, ces pathologies sont de plus présentes dans nos quotidiens professionnels sous tension. La plupart des contrats du marché, quand ils n’excluent pas purement et simplement ces pathologies (ce qui est très grave compte tenu de leur nombre croissant) prévoient une durée d’hospitalisation généralement de sept jours dans le cas des pathologies disco vertébrales et pouvant aller jusqu’à 30 jours en établissement spécialisé pour celles liées au psychisme (burn-out, dépression…). Autant dire que l’assureur qui prévoit ces durées d’hospitalisation n’interviendra que très rarement. Il faut donc privilégier une offre qui rachète ces conditions d’hospitalisation et sécurise ainsi vos revenus.

La garantie Incapacité (ou invalidité) Permanente Totale (ou partielle)

Que cette invalidité soit « légère » ou bien que celle-ci conduise à une situation de dépendance, il s’agit de loin du risque le plus lourd, même s’il est fort heureusement plus rare. Pour le coup, les différences d’appréciation et de prise en charge par l’assureur sont à géométrie (très) variable.

Il n’est pas rare de voir une famille très à l’aise financièrement passer du jour au lendemain dans une extrême précarité, tout cela par la cause d’un contrat dont la rédaction n’est pas à la hauteur des enjeux. Voici quelques explications pour éviter toute déconvenue.

Sur ce sujet de la garantie Incapacité (ou invalidité) Permanente Totale (ou partielle), il y a 3 questions simples à se poser :

• Comment le contrat détermine-t-il le taux d’invalidité ?
• À partir de quel taux d’invalidité le contrat intervient-il ?
• Comment le contrat détermine-t-il le taux d’indemnisation, c’est-à-dire le montant de la prestation versée ?

De la réponse à ces trois questions dépend la sécurité financière d’une personne et de sa famille pour les années voire les décennies à venir !

Comment est déterminé le taux d’invalidité ?

Tout est écrit noir sur blanc dans les conditions générales du contrat, seul juge de paix en cas de litige.

Il faut savoir que dans 80 % à 90 % des cas de figure, les assureurs utilisent une grille de lecture à double entrée. D’un côté, les conséquences d’une invalidité dans la sphère privée. Il s’agit alors de l’invalidité dite « fonctionnelle ». De l’autre côté, les impacts professionnels d’une invalidité.

Prenons un exemple :

À gauche, un pianiste international, à droite un chirurgien cardiaque et au centre un expert-comptable. Tous les trois sont droitiers et sont victimes de la perte d’usage de leur main droite à la suite d’un accident ou d’une maladie.

Au plan fonctionnel, ils auront tous les trois les mêmes difficultés à prendre un objet quelconque de leur main droite (une casserole pour se faire à manger…). Le taux d’invalidité fonctionnel sera donc identique pour chacun.

En revanche, au plan professionnel, les conséquences seront évidemment extrêmement différentes et impactantes selon que l’on est pianiste professionnel ou chirurgien cardiaque, pour qui les carrières seront terminées, alors qu’un expert-comptable pourra continuer à exercer, en aménageant son activité. Le taux d’invalidité qui devrait être attribué à chacun d’entre eux pourra alors varier du simple au double, voire au triple.

Mais ce n’est pas tout, certains assureurs (4 sur 5 environ), sans doute plus précautionneux de leurs intérêts que de ceux de leurs clients, introduisent une notion qui peut s’avérer dévastatrice en cas de coup dur : la capacité restante.

En d’autres termes, ces assureurs tiennent compte dans leur calcul de la capacité à exercer une autre profession, sans même parler de celle pour laquelle leur client était assuré.

Reprenons l’exemple de notre chirurgien cardiaque à qui l’assureur rétorque que certes, compte tenu de sa pathologie, son invalidité professionnelle devrait être de 100 %, mais pour lequel, du fait qu’il peut exercer une profession quelconque (donner des cours à la faculté de médecine ou bien vendre des crêpes sur la plage !), son taux d’invalidité professionnelle se verra fortement diminué.

Attention également aux barèmes annexés aux conditions générales de certains contrats. Au premier abord, ces barèmes peuvent sembler « rassurants » pour les assurés qui y souscrivent, mais, à bien y regarder, c’est loin d’être aussi évident.

En effet, ces barèmes ne présentent pas, loin de là, une vision exhaustive des pathologies, qui sont généralement d’origine traumatique, ce qui est pour le moins limitatif. Qui plus est, la plupart de ces barèmes indiquent des « fourchettes » parfois de 0 à 100 %, ce qui dénature grandement l’intérêt de recourir à un barème.

Mieux vaut privilégier une évaluation par un expert, adaptée au cas particulier en question. Certains contrats, très peu nombreux, permettent de retenir, pour certaines professions « TNS*» (médicales, paramédicales et libérales réglementées telles que les avocats, les experts-comptables, les notaires, les architectes ou autres géomètres-experts…) la meilleure évaluation entre fonctionnelle et professionnelle.

À partir de quel taux d’invalidité un contrat d’assurance prévoyance permet d’obtenir une indemnisation ?

La plupart des contrats du marché prévoient un seuil d’intervention à 33 % d’invalidité, mais de plus en plus de contrats proposent (sur option), un taux inférieur, à 15 ou 20 %.

Vous l’aurez compris, plus le seuil d’intervention est bas, plus la probabilité d’être indemnisé est forte. Le tarif de l’assurance prévoyance sera bien évidemment en conséquence.

Mais ce sujet peut être en trompe-l’œil, parce que si les réponses fournies à la première question ci-dessus sont insuffisantes, la question du seuil sera accessoire.

Comment est déterminé le taux d’indemnisation d’une assurance prévoyance ?

Nous arrivons ici sur le territoire des mathématiques. Il s’agit de traduire tout ce qui vient d’être dit plus précédemment en espèces sonnantes et trébuchantes.

Sur ce sujet, il existe schématiquement trois méthodes de calcul que nous retrouvons dans les conditions générales rédigées par les compagnies et mutuelles d’assurances :

• La formule T/100 : la plus simple, mais la moins protectrice. Le taux d’invalidité retenu est, par exemple de 40 %, le taux d’indemnisation sera identique.
• La formule T-33/3 : peu répandue, pour un même taux d’invalidité retenue de 40 %, le taux d’indemnisation sera de 21 % (40-33)/33)
• La formule T/66 : la plus efficace et protectrice, puisque pour un même taux de 40 %, l’indemnisation sera de près de 61 %.