Dans cette série d’articles destinés à vous informer pour vous permettre de faire le meilleur choix d’une assurance prévoyance, nous avons choisi de nous intéresser aux différences entre un contrat indemnitaire et un contrat forfaitaire.
En principe, le code des Assurances interdit l’enrichissement sans cause, c’est-à-dire de percevoir un montant d’indemnité supérieur au préjudice subi en cas notamment d’arrêt de travail suite à un accident ou à une maladie ou une hospitalisation.
Toutefois, les compagnies d’assurances ont adapté leurs contrats au fil des ans afin de prendre en considération, dans le cadre des contrats d’assurance prévoyance, le fait que le revenu des assurés puisse évoluer à la hausse comme à la baisse. Ceci est encore plus vrai dès lors que vous êtes un travailleur indépendant (TNS), bien plus que pour un salarié doté d’un contrat souscrit par l’entreprise.
Qu’est-ce qu’une prestation versée sur le principe indemnitaire ?
Dans le cadre d’un contrat d’assurance prévoyance, ou encore d’une assurance de prêt immobilier (assurance emprunteur), le principe indemnitaire appliqué par les assureurs peut-être à géométrie variable.
Le versement d’un montant des indemnités journalières (IJ) dépend de deux critères :
- Du revenu à assurer ou bien des mensualités à couvrir dans le cadre d’une assurance de prêt immobilier ;
- Du montant des indemnités journalières versé par le régime obligatoire (Sécurité sociale pour les salariés d’entreprise, Sécurité Sociale des Indépendants pour les artisans et commerçants ou encore la CARMF pour les médecins).
S’agissant du revenu à assurer, les compagnies d’assurance vont généralement prendre en référence soit le dernier revenu fiscal d’activité ou bien une moyenne sur les deux ou trois dernières années. C’est donc ce montant qui sera porté aux conditions particulières du contrat d’assurance prévoyance.
Dans le cas d’un contrat d’assurance prévoyance, ou bien d’une assurance de prêt immobilier, régi par le principe indemnitaire, elle versera, en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité consécutive à un accident ou une maladie, un montant équivalent au revenu fiscal d’activité de l’année précédant le « sinistre », à savoir l’accident ou la maladie ou l’hospitalisation.
De deux choses l’une :
- Soit le revenu est égal ou supérieur au montant assuré et dans ce cas, l’assureur versera une indemnité journalière (IJ) ou la rente prévue au contrat, sous déduction généralement des prestations du régime obligatoire ;
- Soit le revenu est inférieur au montant assuré et dans cette hypothèse, l’assureur recalculera et versera une indemnité journalière (IJ) ou la rente sur la base du nouveau revenu, sous déduction, là encore généralement, des prestations du régime obligatoire.
Prenons un exemple : Monsieur Dupont, médecin généraliste, dont le revenu fiscal d’activité en 2020 au moment de la souscription de son contrat était de 80 000 €, s’assure pour ce montant, soit 219 € par jour.
En 2023, il est victime d’un accident de ski et se retrouve en arrêt de travail pendant quatre mois, soit 90 jours. En 2022, suite à une baisse d’activité, son revenu déclaré à l’administration fiscale était de 70 000 €, soit 191 € par jour.
Si son contrat d’assurance est régi par le principe indemnitaire, l’assureur lui versera non pas les 219 € prévus aux conditions particulières, mais 191 € correspondant à la perte réelle compte tenu de la baisse de son revenu, et encore, sous déduction des prestations versées par la CARMF, à savoir :
- 96 € par jour du 4e au 90e jour inclus ;
- Puis 82 € par jour du 91e au 1 095e jour inclus (voir schéma ci-dessous)
Dans le cas où le contrat prévoit des prestations forfaitaires, l’assuré, à condition que le revenu assuré à l’origine du contrat (ou en cas d’augmentation en cours de contrat) correspondait bien à la réalité du revenu déclaré à l’administration fiscale, le montant versé aurait donc correspondu au montant souscrit, déduction faite des prestations du régime obligatoire, comme l’illustre le graphique ci-dessous et après application de la franchise prévue au contrat, selon que l’origine du « sinistre » provienne d’un accident, d’une maladie ou d’une hospitalisation.
S’agissant de la rente d’invalidité, pour rappel d’un précédent article publié précédemment (Comment choisir sa prévoyance individuelle ?) selon le type de contrat souscrit, le taux de rente peut varier de manière conséquente et se voir appliquer des prestations indemnitaires ou forfaitaires.
Le mode forfaitaire si le revenu varie fortement, le mode indemnitaire si le revenu est stable
Vous l’aurez bien compris, selon que le revenu varie chaque année, qui plus est dans des proportions importantes, ou non, mieux vaut faire le bon choix.
En résumé, en cas de variation forte d’une année sur l’autre, le mode des prestations forfaitaires sera à privilégier, à l’inverse, le mode des prestations indemnitaires peut suffire, même s’il peut générer des incompréhensions si les explications fournies à la souscription ne sont pas claires.
À noter que le tarif sera moins élevé en mode indemnitaire qu’en mode forfaitaire.
Évidemment, ceci vaut également pour les prestations versées au titre des garanties Invalidité Permanente Totale (IPT) ou Invalidité Permanente Partielle (IPP), mais également pour les garanties souscrites dans le cadre d’une assurance de prêt (assureur emprunteur).
Comment savoir si mon contrat d’assurance prévoyance est concerné par le principe indemnitaire ou forfaitaire ?
Tout est dit dans les conditions générales (et plus rarement dans les conditions particulières).
En règle générale, au chapitre « Pièces à fournir pour obtenir le règlement des prestations liées à l’invalidité permanente et à l’incapacité temporaire totale de travail de l’assuré », en mode indemnitaire, l’assureur demandera, entre autres, les avis d’imposition de l’année précédant le sinistre accident ou maladie, voire des trois dernières années.
Est-il possible de changer de mode d’indemnisation en cours de contrat ?
Certains contrats l’interdisent, d’autres l’acceptent, mais dans ce cas, moyennant une étude médicale complémentaire, ce qui peut être embêtant, dans le cas d’accidents ou maladies déclarées entretemps.
Comment déterminer le montant de l’indemnité à couvrir sur mon contrat d’assurance prévoyance ?
- Du niveau de revenu que vous souhaitez couvrir, en fonction de votre « train de vie », de vos engagements financiers, de votre situation familiale et patrimoniale… ;
- De votre régime obligatoire qui détermine combien et pendant quelle durée vous êtes couvert ;
- Des assurances des prêts en cours.
Le principe indemnitaire s’applique-t-il aux contrats obsèques et/ou dépendance ?
En principe NON, ces contrats couvrant une situation de dépendance ou les obsèques, ils prévoient le versement d’un montant forfaitaire pour un sinistre consécutif à une maladie ou un accident, indépendamment des revenus perçus par ailleurs.
Le principe indemnitaire s’applique-t-il à la garantie décès ?
Le principe indemnitaire s’applique aux contrats appelés communément « Garantie des Accidents de la Vie » (GAV), que ce soit pour la garantie décès que pour la garantie incapacité permanente ou totale.
Le principe indemnitaire s’applique-t-il à la complémentaire santé ?
Effectivement, le principe indemnitaire est omniprésent en ce qui concerne le remboursement des soins dans le cadre d’une complémentaire santé. En fonction du type de remboursement (frais d’hospitalisation, soins dentaires, optique ou encore bien-être), la complémentaire santé ne permet pas un remboursement supérieur aux dépenses engagées.
